各县（市）、襄州区工伤保险经办机构：

为保障工伤职工合法权益，规范工伤保险协议服务机构管理，依规合理使用工伤保险基金，根据《工伤保险条例》、《湖北省工伤保险实施办法》等相关规定，现就开展2022年度工伤保险协议服务机构申报工作有关事项通知如下：

一、申报时间：2022年3月18日前，逾期不再受理。

二、申报材料 

（一）工伤保险协议医疗机构申请需提交以下材料：

1.《襄阳市工伤保险协议医疗机构申请表》原件1份（见附件1）；

2.《襄阳市工伤保险协议医疗机构签约承诺书》原件1份（见附件2）；

3.襄阳市工伤保险协议服务机构信息采集表（见附件7）；

4.《医疗机构执业许可证》副本复印件、《事业单位法人证书》或《营业执照》副本复印件1份；

5.与襄阳市医疗保障局签订的医疗保险定点医疗服务协议书复印件1份；

6.医疗服务场所产权或租赁合同、租赁凭证复印件；

7.医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生健康行政部门出具的相当等级证明材料复印件；

以上材料均需加盖单位公章。

（二）工伤保险协议康复机构申请需提交以下材料：

1.《襄阳市工伤保险协议康复机构申请表》原件1份（见附件3）；

2.《襄阳市工伤保险协议康复机构签约承诺书》原件1份（见附件4）；

3.襄阳市工伤保险协议服务机构信息采集表（见附件7）；

4.《医疗机构执业许可证》副本复印件、《事业单位法人证书》或《营业执照》副本复印件1份；

5.与襄阳市医疗保障局签订的医疗保险定点医疗服务协议书复印件1份；

6.医疗服务场所产权或租赁合同、租赁凭证复印件；

7.医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生健康行政部门出具的相当等级证明材料复印件；

以上材料均需加盖单位公章。

（三）工伤保险协议辅助器具机构申请需提交以下材料：

1.《襄阳市工伤保险协议辅助器具配置机构申请表》（见附件5）；

2.《襄阳市工伤保险协议辅助器具配置机构承诺书》（见附件6）；

3.湖北省工伤保险辅助器具配置机构确定文件；

4.《营业执照》副本复印件；

5.《假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认证书》复印件；

6.辅助器具配置人员执业资格证书复印件和参保证明；

7.经营辅助器具名目（包括型号、功能及价格）；

8.辅助器具配置服务工作方案；

9.我市辖区内医疗用地平面图，房屋产权证明或者租赁合同复印件；

以上材料均需加盖公章。

二、申报程序

1.市本级申报单位于2022年3月18日前将申报材料报襄阳市工伤保险服务中心（襄城区芙蓉路2号）。

2.各县（市）、襄州区申报单位按照属地管理原则，于2022年3月18日前将申报材料报当地工伤保险经办机构。

三、审核公示

申报襄阳市本级工伤保险协议服务机构的，由市本级工伤保险经办机构组织开展资格审查和实地考核。申报县（市）、襄州区工伤保险协议服务机构的，由当地工伤保险经办机构负责组织开展资格审查和实地考核。审核通过后，由市人社局统一向社会公示工伤保险协议服务机构名单。公示期7天，公示结果无异议的，工伤保险经办机构通知申报单位签订协议，协议期暂定为2年。

所有协议服务机构联系人须加入工伤协议医疗机构QQ群（群号：665201376）。

襄阳市工伤保险服务中心，联系人：吕艳菲，电话：0710-3607473。

 

附件：1.襄阳市工伤保险协议医疗机构申请表

      2.襄阳市工伤保险协议医疗机构签约承诺书

      3.襄阳市工伤保险协议康复机构申请表

      4.襄阳市工伤保险协议康复机构签约承诺书

      5.襄阳市工伤保险协议辅助器具配置机构申请表

      6.襄阳市工伤保险协议辅助器具配置机构承诺书

      7.襄阳市工伤保险协议服务机构信息采集表

 

襄阳市工伤保险服务中心  

2022年3月7日